东省日照市莒县城阳街道城阳路东侧(东陈家楼)，统一社会信用代码913711226693417202，经营范围为房地产开发、物业管理、房屋租赁。资质类别及等级为房地产开发企业贰级。

(三)事故有关单位合同签订情况

1.2020年2月20日，桂华锦鸿公司(发包人)与方兴建筑公司(承包人)签订《建设工程施工合同》，工程名称为柳岸香苑1#-3#、5#-9#、10#、12#、13#、15#住宅楼、地下车库工程，桂华锦鸿公司项目部负责人为刘某海，方兴建筑公司项目经理为赵某国。合同约定：承包人应当按照有关规定编制安全技术措施或者专项施工方案，建立安全生产责任制、安全生产教育培训等制度，履行安全职责，接受发包人、监理人及政府安全监督部门的检查与监督等内容。

2.2020年2月20日，桂华锦鸿公司(委托人)与碧海公司(监理人)签订《建设工程监理合同》。监理人任命来某军为总监理工程师。合同约定：监理工作内容包括审查施工承包人提交的施工组织设计，重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设

强制性标准的符合性。合同第三部分专用条件约定：监理人对重要节点和部位必须安排旁站监理1；总监必须常驻项目全日在岗，不许做与工作无关的事情，不许擅自离开岗位；监理

人派遣的人员每周在不耽误工作的前提下经委托人批准可休班。

3.2020年3月1日，方兴建筑公司(甲方)与昊大建设公司(乙方)签订塔机安装《施工协议书》。孔某峰(不具备起重设备安装资质，非昊大建设公司员工)在乙方代表处签字，经昊大建设公司总经理王某亮同意后，加盖了昊大建设公司的公章。协议约定：方兴建筑公司将柳岸香苑项目大汉63(5610)塔机6台、大汉63(5013)塔机4台的安装发包给昊大建设公司；塔机安装前，昊大建设公司应对职工进行安全交底，严格按照塔吊安装规程进行，严禁违章作业。

经调查，2017年12月20日，昊大建设公司与孔某峰签订《委托协议》，协议约定：昊大建设公司委托孔某峰负责塔机安拆业务，昊大建设公司协助管理。协议签订后，孔某峰以昊大建设公司名义承揽塔机安拆业务，经王某亮同意使用昊大建设公司公章签订施工协议书、办理有关施工手续；且塔机安拆业务款，不经过昊大建设公司财务，直接由孔某峰和被安装单位结算；且昊大建设公司未与孔某峰及起重机械安装拆卸工(以下简称安拆工)杜某录、康某收、邢某学3人签订劳动合同，也未给孔某峰、杜某录、康某收、邢某学4人发放工资、缴纳社会保险。

柳岸香苑项目12#楼塔机安装专项施工方案等资料由孔某峰编制，经王某亮同意加盖昊大建设公司公章，报方兴建筑公司和碧海公司审批。且在上报莒县建筑工程安全质量检验站的告知资料中，昊大建设公司总经理王某亮为告知资料审批表上的技术负责人，昊大建设公司副总经理朱某有、专职安全员王某飞为柳岸香苑塔机项目安装负责人、项目专职安全员。

(四)12#楼塔机情况

1.12#楼塔机基本信息

柳岸香苑项目12#楼塔机，由山东大汉建设机械股份有限公司生产，型号为QTZ63 (5610)，出厂编号为20060026-9，特种设备制造许可证编号为TS2410380-2020，产品合格证编号为201805D006，该型号塔机于2018年4月12日通过国家建筑城建机械质量监督检验中心型式试验，产权单位为方兴建筑公司。

2.12#楼塔机安装情况

2020年3月8日，12#楼塔机进行首次安装，安装高度为42米。7月17日，进行第一道附着安装、顶升2.8米×6节，塔高58.8米。9月1日，进行第二道附着安装、顶升2.8米×7节，塔高78.4米。10月4日，孔某峰安排3名安拆工(康某收、邢某学、杜某录)与方兴建筑公司安排的塔机司机任夫胜共4人，对柳岸香苑项目12#楼塔机进行第三道附着安装和顶升加节作业。第三道附着安装完成后，由于当日风力较大，未进行顶升作业，塔高78.4米。

二、事故发生经过

10月5日上午，3名安拆工(康某收、邢某学、杜某录)与塔机司机任夫胜共4人再次进入施工现场，对柳岸香苑项目12#楼塔机进行顶升加节作业，6时55分左右开始顶升，计划本次顶升5节标准节。作业至8时3分左右第5节标准节离地，8时18分左右吊钩落下进行第5节顶升标准节的配平后，安拆工操作液压顶升系统，进行顶升作业。

当顶升爬爪越过上数第1节标准节(下数第32节标准节)下端踏步位置后，安拆工在顶升加节换步操作过程中，违章操作，在未确认顶升套架两个顶升爬爪均可靠搭在标准节顶升踏步上(北侧顶升爬爪未搭在踏步上，南侧顶升爬爪侧面挤在踏步边楞)的情况下(图1事发时爬爪与踏步搭接示意图)，即收缩顶升油缸进行换步操作。在顶升油缸收缩过程中，

                照片1南侧顶升爬爪                                  照片2北侧顶升爬爪
    

              照片3南侧顶升踏步挤压变形                       照片4北侧顶升踏步未变形

事故现场总体图

三、事故原因和性质认定
(一)直接原因
事故调查组通过现场勘查、检验检测、调取视频监控等方式，经过综合分析，事故的直接原因为：安拆工(康某收、邢某学、杜某录)在顶升加节换步操作过程中，违章操作，在未确认顶升套架两个顶升爬爪均可靠搭在标准节顶升踏步上(北侧顶升爬爪未搭在踏步上，南侧顶升爬爪侧面挤在踏步边楞)的情况下，进行收缩顶升油缸操作，造成南侧爬爪压溃踏步顶面，从其侧面滑脱，导致顶升套架及以上部件失去有效支撑而快速下坠，下支座撞击标准节顶部，造成墩塔，产生冲击，致使顶升套架及以上部件失去平衡，第三道附着以上塔机部分倾覆，导致3名安拆工和1名塔机司机共4人坠落。
(二)间接原因
1.昊大建设公司，落实塔机安装单位安全生产主体责任不到位。对柳岸香苑塔机安拆项目部管理不力，对塔机安装专项施工方案审批把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符2、缺少司索信号工3等问题；对未按照塔机安装施工方案施工的行为未予以制止(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)；对未配备司索信号工进行塔机安装作业的行为未予以制止；允许没有资质的个人(孔某峰)使用其起重设备安装工程专业承包资质承揽工程；未按规定要求健全公司安全生产规章制度，安全生产教育和培训档案不健全。孔某峰，塔机安装实际负责人。编制的施工方案存在明显缺陷(无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工)，未对安拆工进行书面安全技术交底4，未按塔机安装施工方案组织人员施工(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)，未监督安拆工严格遵守操作规程5。
2.碧海公司，落实监理单位安全生产主体责任不到位。组织编制的监理规划与监理合同要求不符(监理合同要求分阶段配备6名专业监理工程师，实际编制的监理规划中为2名专业监理工程师)；未按照《监理规划》要求配备专职安全监理工程师；对塔机安装专项施工方案审批把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容，风速要求与规定不符，缺少司索信号工等问题；未按照该公司编制的《危险性较大的分部分项监理细则》要求进行旁站监理6；对未按照塔机安装施工方案施工的行为未予以制止(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)；对未配备司索信号工进行塔机安装作业的行为未予以制止；监理人员未按照合同约定经建设单位同意，擅离岗位。
3.方兴建筑公司，落实总承包单位安全生产主体责任不到位。对塔机安装专项施工方案审批把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工等问题；事故发生时，项目部安全员未在作业现场监督管理7；对未按照塔机安装施工方案施工的行为未予以制止(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)；对未配备司索信号工进行塔机安装作业的行为未予以制止；安全生产责任制不健全；未如实记录安全生产教育培训情况。
4.桂华锦鸿公司，落实建设单位安全生产主体责任不到位。对柳岸香苑项目安全生产工作统一协调管理不到位，未按照合同约定与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未定期组织对柳岸香苑项目进行安全检查。
5.莒县建筑工程安全质量检验站，落实建设工程安全监管责任不到位。安全生产监管职责不健全，对塔机安装告知资料审查不严不细，程序不规范；未制定年度监督检查计划，对施工现场监督检查不到位，对施工企业教育培训开展情况检查不到位；对碧海公司未认真履行工程监理职责情况监管不到位。
6.莒县住房和城乡建设局，落实建设工程安全监管责任不到位。督促指导莒县建筑工程安全质量检验站履行职责不到位，指导住房城乡建设执法检查工作不到位，督促企业落实主体责任不到位。
7.莒县城阳街道办事处，履行属地监管责任不到位。对本行政区域内建筑企业及在建工程项目安全生产状况监督检查不到位，不掌握建筑企业及在建工程项目的安全生产状况，协助有关部门履行安全生产监督管理职责不到位，调度督导企业落实上级有关部门文件要求不到位。
(三)事故性质
经调查认定，莒县柳岸香苑项目“10·5”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免于追究责任人员(3人)
康某收、杜某录、邢某学3名安拆工违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
(二)已被公安机关立案侦查人员(3人)
1.孔某峰，中共党员，塔机安装实际负责人。无起重设备安装工程专业承包资质，使用昊大建设公司起重设备安装工程专业承包资质承揽工程(订立合同，办理有关施工手续，从事塔机安装施工活动)，编制的施工方案存在明显缺陷(无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工)，未对安拆工进行书面安全技术交底，未按塔机安装施工方案组织人员施工(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)，未监督安拆工严格遵守操作规程，对事故发生负有主要责任。孔某峰涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查，建议依法追究其刑事责任。
2.王某亮，中共党员，昊大建设公司总经理，主持公司的生产经营管理工作。同意孔某峰使用昊大建设公司的资质承揽工程(订立合同，办理有关施工手续，从事塔机安装施工活动)，履行总经理安全生产职责不到位，对柳岸香苑塔机安拆项目部安全生产管理不力，督促、检查柳岸香苑塔机安拆项目部的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患不到位，对塔式起重机附着安装方案审批把关不严，未按照规定要求健全公司安全生产责任制和规章制度，未按照规定组织制定并实施本单位年度安全生产教育和培训计划，对事故发生负有主要领导责任。王某亮涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查，建议依法追究其刑事责任。
3.来某军，中共党员，总监理工程师，对工程项目的安全监理负总责8。对塔机安装专项施工方案审批把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工等问题，组织编制的监理规划与监理合同要求不符(合同要求分阶段配备6名专业监理工程师，编制的监理规划中为2名专业监理工程师)，未根据工程进展及监理工作情况合理调配监理人员(10月4日附着安装、5日顶升安装事发时总监、负责塔机安装的专业监理工程师均未在岗)，检查监理人员旁站监理工作不到位，事故发生时未在岗履职9且未经委托人批准，对事故发生负有主要监理责任。来某军涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查，建议依法追究其刑事责任。
以上人员，待司法机关作出处理后，建议由纪检监察机关或负有管辖权的单位，按照党员管理权限和程序给予相应的党纪处分。
(三)对事故有关企业和人员处理建议
1.山东昊大建设集团有限公司，建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条10以及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安监总局令第13号)第十五条11规定，对其处以70万元的罚款；建议由日照市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条12规定，吊销其起重机械安装专业资质；建议由日照市住房和城乡建设局依据有关规定，停止其投标资格6个月。
2.山东碧海建筑规划设计有限公司，建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条以及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安监总局令第13号)第十五条规定，对其处以70万元的罚款；建议由日照市住房和城乡建设局依据有关规定，停止其投标资格3个月。
3.日照市方兴建筑工程有限公司，建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条以及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条(原国家安监总局令第13号)有关规定，对其处以60万元的罚款；建议由日照市住房和城乡建设局依据有关规定，停止其投标资格3个月。
4.山东桂华锦鸿置业有限公司，建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条以及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(原国家安监总局令第13号)第十五条有关规定，对其处以50万元的罚款。
5.陈某同，中共党员，昊大建设公司实际控制人。对孔凡峰使用昊大建设公司资质的行为未予以制止，督促公司各级履行安全生产职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。
建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条13规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；建议给予其党内严重警告处分。
6.王某奎，中共党员，昊大建设公司董事长。履行主要负责人安全生产职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；建议给予其党内警告处分。
7.朱某有，中共党员，昊大建设公司副总经理兼柳岸香苑项目安装负责人(项目经理)，一线支部委员会书记，负责莒县及周边区域项目施工管理(质量，安全，工期及设备现场管理工作)。未按规定履行项目安装负责人(项目经理)职责，监督安拆工严格遵守操作规程不到位，督促专职安全员履行监督管理职责不到位，平时到现场主要参与拍照上传莒县建筑工程安全质量检验站审核，对事故的发生负有主要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条14第三款规定，对其处以2.5万元的罚款；建议由日照市住房和城乡建设局报请上级有关部门，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条15
规定，吊销其二级建造师执业资格证书，5年内不予注册；建议由昊大建设公司与其解除劳动合同；建议给予其撤销党内职务处分。
8.王某飞，昊大建设公司柳岸香苑项目专职安全员。未按规定履行专职安全员职责，现场监督检查不到位，对未按照塔机安装施工方案施工的行为未制止(方案要求配备4名安拆工，实际只有3名安拆工作业)，事故发生时未在现场监督塔机安装作业，对事故的发生负有管理责任。建议由日照市住房和城乡建设局报请上级有关部门，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条16规定，吊销其安全生产考核合格证书；建议由昊大建设公司与其解除劳动合同。
9.柴某青，中共党员，碧海公司董事长，全面负责公司的安全生产管理工作。落实主要负责人安全生产职责不到位，对柳岸香苑项目监理部安全生产工作管理不力，督促、检查柳岸香苑项目监理部安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；建议给予其党内警告处分。
10.孙某良，碧海公司监理业务负责人，负责审定公司安全监理工作制度，并督促各项目监理部及相关人员贯彻执行，检查考核落实情况。督促检查柳岸香苑项目监理部落实职责不到位，未发现柳岸香苑项目监理部对塔机安装专项施工方案审核把关不严、组织编制的监理规划与监理合同要求不符等问题，对事故的发生负有重要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第三款规定，对其处以2万元的罚款；建议由碧海公司按照内部管理规定对其作出处理。
11.曾某楼，碧海公司柳岸香苑项目监理部专业监理工程师，对所承担的安全监理工作负责。对塔机安装专项施工方案审核把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工等问题，事故发生时未在岗履职，指导、检查监理员工作不到位，未按要求监督施工单位做好安全技术交底，对事故的发生负有重要监理责任。建议由日照市住房和城乡建设局报请上级有关部门，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，吊销其监理工程师执业资格证书，5年内不予注册；建议由碧海公司与其解除劳动合同。
12.李某翔，碧海公司柳岸香苑项目监理部监理员，在驻地监理工程师的领导下，负责其职责范围内的安全监理业务工作。伪造10月4日塔机附着安装旁站记录(10月4日不在岗、未旁站)，协助曾宪楼履行监理工作不到位，对事故的发生负有监理责任。建议由日照市住房和城乡建设局协调山东省建设监理与咨询协会，依据《生产安全事故报告和处理条例》第四十条17规定，撤销其监理员岗位证书；建议由碧海公司与其解除劳动合同。
13.刘某辰，碧海公司柳岸香苑项目监理部工作人员。无监理员资格从事监理活动，建议由碧海公司与其解除劳动合同。
14.王某友，方兴建筑公司总经理。未及时组织修订公司安全生产责任制，督促公司各级落实安全生产责任制不到位，督促、检查柳岸香苑项目部安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(二)项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
15.于某勤，中共党员，方兴建筑公司分管安全生产工作副总经理。检查本单位安全生产状况不到位，督促安全生产管理人员履行职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由方兴建筑公司按照内部管理规定对其作出处理；建议对其诫勉谈话。
16.赵某国，方兴建筑公司柳岸香苑项目经理。对塔机安装专项施工方案审核把关不严，未发现方案中无顶升作业具体内容、风速要求与规定不符、缺少司索信号工等问题，督促项目部人员落实安全生产责任不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由日照市应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第三款规定，对其处以2万元的罚款；建议由日照市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，吊销其一级建造师执业资格证书，5年内不予注册；建议由方兴建筑公司与其解除劳动合同。
17.王某国，方兴建筑公司安全科长。对柳岸香苑项目安全生产监督检查不到位，对项目专职安全员管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由日照市住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条规定，吊销其安全生产考核合格证书；建议由方兴建筑公司按照内部管理规定对其作出处理。
18.任某强，方兴建筑公司柳岸香苑项目部专职安全员。履行安全员职责不到位，事发时未在现场监督管理，对塔机安装作业现场存在的隐患排查不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由日照市住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条规定，吊销其安全生产考核合格证书；建议由方兴建筑公司与其解除劳动合同。
19.刘某海，桂华锦鸿公司柳岸香苑项目负责人兼工程部经理。未认真履行安全生产管理职责，未定期对柳岸香苑项目进行安全检查，对事故的发生负有责任。建议由桂华锦鸿公司按照内部管理规定对其作出处理。
(四)对有关部门人员处理建议(11人)
建议给予城阳街道办事处4名相关责任人，莒县政府及县住建局、建筑工程安全质量检验站等7名相关责任人党纪政务处分和组织处理。
五、事故防范和整改措施建议
各级各有关部门、各企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实属地管理、行业监管和企业主体责任，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动和安全生产百日攻坚行动，严格按照《关于进一步加强房屋建筑和市政工程施工安全生产工作的若干意见》(鲁建发〔2020〕3号)文件要求，扎实开展安全生产“拉网式”“地毯式”大排查、大整治，及时消除事故隐患，坚决杜绝各类事故发生。
(一)深入开展双重预防体系建设，落实落细企业主体责任。建设、施工和监理等有关单位，要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，切实加强施工现场安全管理，深入开展风险隐患双重预防体系建设，强化应急预案编制和演练，真正将事故隐患消除在萌芽状态，坚决遏制事故发生。建设单位要严格履行安全生产工作统一协调管理的责任，严格按规定足额计取并及时拨付安全文明措施费。施工总承包单位要牵头负责现场隐患排查治理，要加强对从业人员特别是首次入场人员的教育培训，严格落实危大工程作业前安全技术交底制度，要将各分包单位纳入安全生产统一管理。监理单位要严格按照有关法律法规、工程强制性标准实施监理，切实履行安全监理职责，发挥安全监理作用。
(二)扎实开展专项整治，落实落细行业监管责任。各行业主管部门要针对事故暴露出的问题，立足行业特点，进一步加大监管力度，补齐工作短板，织密织牢安全防护网。住建部门要按照有关规定，立即开展建筑起重机械安全专项检查，重点排查起重机械安全使用条件、安拆单位有关资质、特种作业人员持证情况；要进一步规范监管审批程序，加强对起重机械安装告知资料的把关审核，强化对作业现场的抽查核查，及时发现并消除事故隐患；要积极推行起重机械“一体化”管理，加快解决建筑起重机械租赁、安装、拆卸、维修和保养等分段管理带来的安全问题，形成责任明晰、管理到位、衔接顺畅的管理态势；要严格“打非治违”，严厉打击违法发包、转包、分包及挂靠等非法违法行为。
(三)依法开展监督检查，落实落细属地监管责任。各区县(管委)、各乡镇(街道)要进一步树牢安全发展理念，把安全生产摆到重要位置，切实承担起“促一方发展，保一方平安”的政治责任；要进一步健全落实安全生产责任制，配齐建强安全生产监管队伍，厘清各级各有关部门安全生产职责边界，消除责任落实悬空和监管盲区，形成齐抓共管良好局面。要严格执法检查和日常监督管理，督促本辖区生产经营单位，尤其是建筑施工等高危行业领域企业，严格落实法律法规规定和上级重点工作要求。